坐骨神经贯通伤后感觉及运动功能分离1例

患者男性,40岁,全身多处刀刺伤,疼痛、出血4个小时前来我院就诊。缘于入院前4个小时,患者饮酒后与人发生争执,被刀刺伤左前臂、双大腿、左胸壁、左侧腹壁皮肤,当即致伤口疼痛、血流不止,无头痛、恶心呕吐等其它伴随症状,急被家人及朋友送至我院急诊科。急诊科医师查看患者后,给予伤口包扎止血,补液治疗后收入我科。入院时查体示:体温36.0℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压96/76mmHg(1mmHg=0.133kPa)。右下肢入院时查体:右大腿后面近端肿胀明显,中上段可见一斜形长约2CM的刀刺伤口,创面较深,皮下筋膜破裂,少许活动性出血,创面较洁净(图1);右下肢自伤口部位以下,大腿后面,小腿外侧、后面,足部感觉麻木,肌力无明显减弱,右膝、右足、右踝屈曲、背伸活动可,足背动脉搏动可触及。左下肢其它伤口表浅,查体无特殊。




坐骨神经是人体最粗大的神经,损伤后常引起相应支配区域感觉运动功能的丧失。而坐骨神经损伤后出现感觉、运动功能分离的现象尚未见相关文献报道。我科于2016年12月26日凌晨收治刀刺伤致右侧坐骨神经贯通伤患者1例,患者出现了感觉、运动功能分离现象,目前治疗效果较满意,现将患者的诊治过程报告如下。



针对该患者右下肢坐骨神经损伤后特殊的临床表现,结合医学理论知识和临床实践,应注意思考以下问题:①坐骨神经贯通伤致部分神经纤维断裂,为何只影响支配区域的感觉?②本例患者的临床表现给临床解剖工作提出了新的问题,应进一步探讨坐骨神经股后段感觉、运动神经纤维的排列方式。③坐骨神经纵向贯通伤损伤了感觉神经纤维,远期能否完全恢复正常,还不能明确。就本例患者而言,术后右下肢感觉麻木恢复情况,仍需进一步随访。


讨论

入院后急诊完善术前相关检查,积极补液,急诊行全身多处刀刺伤清创探查、神经肌肉损伤缝合修复术,术中见右坐骨神经中上段一纵行长约1CM的贯通伤,坐骨神经未横行断裂(图2)。大量生理盐水冲洗创面至洁净,应用显微器械修整神经断端,神经外膜切开减压,并用6-0无损伤缝线予以缝合,修复坐骨神经断裂的神经束。术后第一日,患者右下肢肢体麻木区域与术前一致,右膝关节活动因肌肉疼痛略受限(图3),右足、右踝屈曲、背伸活动正常(图4~5)。术后17个月,患者查体右下肢肌力正常,行走无明显跛行,自诉小腿后面及足底仍偶有麻木感,足底麻木感较小腿为重,但较前明显好转。

总之,坐骨神经贯通伤后感觉和运动功能分离的现象,目前尚未见相关文献报道,应进一步探究坐骨神经的解剖及相关神经纤维支配的区域。


临床资料

坐骨神经损伤临床上较常见,多为臀部药物注射引起,锐器伤者少见。而坐骨神经贯通伤后出现感觉、运动功能分离现象者未见相关文献报道。该例患者术前右下肢活动未见异常,仅合并有大腿后面,小腿外侧、后面,足部感觉麻木,而右坐骨神经损伤平面以下未见任何肌肉运动功能障碍,膝关节的屈、伸功能基本正常,踝关节、趾关节运动功能正常。术前曾考虑肢体麻木是因皮下血肿压迫坐骨神经导致,但于急诊手术清创探查过程中可清晰见到坐骨神经上纵向穿刺贯通伤口,故诊断明确。第八版《外科学》教材明确提到,坐骨神经损伤后的症状与损伤平面有关:①坐骨神经高位损伤常由髋关节后脱位、臀部刀伤及臀部肌注药物等引起,常可导致股后部肌肉,以及小腿和足部所有肌肉的全部瘫痪,膝关节不能主动屈曲、踝关节与足趾运动功能完全丧失,患者可表现为足下垂,小腿外侧和足部的感觉丧失。②坐骨神经股后中下部的损伤,则表现为腘绳肌肌力收缩正常,膝关节屈曲功能保存,仅表现为足趾功能障碍。本例患者为股后中上部坐骨神经损伤,出现运动和感觉功能分离,在临床工作中,尚属首次。